Der Leihschein wird bei der Übergabe ausgefüllt.

Artothek im Johanniskloster, Johannisstraße 3 (Im Johanniskloster), 21682 Stade
Ansprechpartnerin: Dr. Heike Schlichting
Tel.: 04141 / 410 – 512, E-Mail: schlichting@landschaftsverband-stade.de

Die im Folgenden aufgeführten Kunstwerke werden für einen Zeitraum von ___ Monaten ausgeliehen (Rückgabe bis ___________ ).
Es gelten die beiliegenden Nutzungsbedingungen.

1 _____________________________________________________________________________

2 _____________________________________________________________________________

3 _____________________________________________________________________________

4 _____________________________________________________________________________

Folgende Mängel sind bei der Übergabe zu dokumentieren:

zu 1: _________________________________________________________________________

zu 2: _________________________________________________________________________

zu 3: _________________________________________________________________________

zu 4: _________________________________________________________________________

Leihnehmer*in:

Name _______________________________________________________________________________

Anschrift ____________________________________________________________________

Telefon, E-Mail ______________________________________________________________

Datum, Unterschrift ________________________________________________________

Quittung:

Die Leihgebühr in Höhe von ________ € wurde entrichtet.

Datum, Unterschrift ________________________________________________________